Contoh Diagnosa DOKEP

Dokumentasi  Diagnosa  Keperawatan

Tema	Dokumentasi Diangnosa Keperawatan
Dosen
Nama mahasiswa
NIM
Kelas
Mata kuliah	Praktik dokumentasi keperawatan

 

A.    Tujuan Umum
Setelah mempelajari diharapkan Anda mampu   mempraktikkan   dokumentasi diagnosa dalam proses keperawatan.


B.    Tujuan Khusus
Setelah mempelajari Topik 2 diharapkan Anda mampu:
1.    Menjelaskan dokumentasi diagnosa keperawatan
2.    Menjelaskan perbedaan diagnosa keperawatan dan diagnosa medis.
3.    Menyebutkan tujuan dokumentasi diagnosa keperawatan keperawatan.
4.    Menjelaskan metode dokumentasi diagnosa keperawatan.
5.    Menyebutkan langkah-langkah dalam penulisan diagnosa keperawatan.
6.    Menjelaskan katagori diagnosa keperawatan.



TUGAS PRAKTIKA 2

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas.

1. Berdasarkan yang sudah Anda baca, apakah perbedaan fokus antara diagnosa medis dengan diagnosa keperawatan?

jawaban :
Perbedaan fokus pada diagnosa medis dan dianogsa keperawatan :
a. dianogasa medis berfokus pada faktor-faktor pengobatan penyakit 
b. dianogasa keperawatan Fokus: reaksi/respons kIien terhadap tindakan keperawatan.

2. Sebutkan langkah-langkah penulisan diagnosa keperawatan?

Jawaban :
Langkah-langkah dalam penulisan diagnosa keperawatan terdiri dari:

1) Pengelompokan Data dan Analisa data.
•    Data subjektif
 Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap status kesehatannya.
•    Data objektif
Data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data objektif berupa status kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien terhadap terapi, risiko untuk masalah potensial, dukungan terhadap pasien.

2) Interpretasi Data
    Contoh: Defist Nutrisi dari kebutuhan tubuh.

3) Validasi data
Validasi data ini dilakukan untuk memastikan ke akuratan diagnosa dimana perawat bersama pasien memvalidasi diagnosa sehingga diketahui bahwa pasien setuju dengan  masalah yang sudah dibuat dan faktor-faktor yang mendukungnya.

4) Penyusunan Diagnosa Keperawatan (dengan rumusan P+E+S)
    P = Problem
    E= Etiolog
    S = Symptom.

3.Jelaskan perbedaan antara diagnosa keperawatan aktual dengan risiko.

Jawaban :
Perbedaan diagnosa aktual dan diagnosa resiko
•Aktual Diagnosa Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.Syarat menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES.Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.
 Misalnya: Hasil pengkajian diperoleh data klien mual, muntah, diare dan turgor jelek selama 3 hari. Diagnosa: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal.

•Risiko
Diagnosa Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat menegakkan risiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi).Penggunaan istilah “risiko dan risiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah. Diagnosa: “Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus”.

4.Jelaskan perbedaan antara diagnosa kemungkinan dengan wellness.

Jawaban :
Perbedaan Dianogsa kemungkinan dengan wellness :
1)Kemungkinan
Diagnosa Keperawatan Kemungkinan menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. Syarat menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respons (Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.

2)Diagnosa Keperawatan "Wellness" Diagnosa keperawatan wellness (sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
 
Ada 2 kunci yang harus ada:
•Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi
•Adanya status dan fungsi yang efektif.



5.Buatlah 3 contoh data subjektif.

Jawaban :
1)Luka bakar pada kaki bagian kanan
DS :
•pasien menguluh nyeri dan panas pada bagi kaki bagian kanan
•Pasien merasa tidak percaya diri karena dikakinya terdapat luka bakar
•Pasien mengatakan tidak nafsu makan karna merasakan panas pada bagian luka bakar
•Pasien mengatan sulit mengerakn kaki bagian kanan

2)Gagal ginjal
DS :
•Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
•Klien mengatakan badannya terasa sangat lemas
•Klien mengatakan pada saat beraktivitas kepalanya merasa pusing
•Klien mengatakan urine yang dikeluarkan sedikit atau hanya menetes

3)Hipertensi
DS :
•Pasien mengatakan sakit pada bagian kepala dan tengkuk terasa berat
•Pasien mengatakan bahwa dia sulit tidur
•Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan terasa mual