Featured Post

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FRAKTUR

-

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN FRAKTUR


Mata Kuliah : Keterampilan Terpadu


KASUS 3

Seorang laki-laki berusia 45 tahun dirawat di ruang bedah pria RS Cinta Bersemi sejak 1 hari yang lalu dengan keluhan nyeri pada bagian kaki kanan atas, menurut keluarga klienmengalami kecelakaan bermotor, hasil pemeriksaan. TD: 150/90 mmHg, Nadi : 90 x/menit, pernafasan 22 x/mnt, Suhu : 36.5°C


PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

  1. Identitas pasien

  • Nama : Tn.A
  • Umur : 45 tahun
  • Jenis kelamin : laki-laki
  • Tanggal lahir : 21 januari 1976
  • Golongan darah : A
  • Agama : islam
  • Status pernikahan : menikah
  • Suku/bangsa : Indonesia/jawa
  • Pendidikan : SMA
  • Pekerjaan : petani
  • Alamat : jln. Rajabasa, Bandar lampung
  • Tanggal masuk RS : 18 september 2021
  • Diagnosa masuk RS : Fraktur Kaki kanan atas
  • Tanggal pengkajian : 18 september 2021
  • No register : 10978

2. Identitas penanggung jawab

  • Nama : Ny.B
  • Umur : 40 tahun
  • Hubungan dengan klien : istri
  • Pendidikan : SMA
  • Pekerjaan : ibu rumah tangga
  • Alamat : jln. Rajabasa, Bandar lampung


B. RIWAYAT KESEHATAN MASUK RUMAH SAKIT

  1. Provocative

Apa penyebabnya : Kecelakaan motor

2. Quantity

  • Bagaimana dirasakan : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
  • Bagaimana dilihat : Pasien tampak meringis kesakitan dan sangat lemas

3. Region

  • Dimana lokasinya : Lokasi nyeri berada di bagian kaki kanan atas
  • Apakah menyebar : Nyeri yang dirasakan tidak menyebar.

4. Severity

Pasien merasa sangat terganggu dan cemas karena nyeri berada pada skala 5

5. Time

Nyeri yang dirasakan bisa datang sewaktu-waktu jika kaki yang patah

disentuh, bergerak, terangkat.


C. KELUHAN UTAMA

keluhan nyeri pada bagian kaki kanan atas, menurut keluarga klien mengalami kecelakaan bermotor

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

  • Riwayat alergi 

Klien mengatakan tidak memiliki alergi dalam hal makanan minuman ataupun obat.

  • Riwayat kecelakaan 

klien tidak pernah mengalami kecelakaan atau cedera serius sebelumnya

  • Riwayat perawatan rumah sakit

 klien mengatakan tidak pernah di rawat di RS

  • Riwayat penyakit kronis 

klien mengaku tidak ada penyakit kronis

  • Riwayat pengobatan 

Klien  mengatakan tidak pernah menjalani pengobatan apapun

  • Riwayat operasi 

Tidak  pernah operasi


E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada penyakit yang diderita dalam keluarga: tidak ada



KET: 

O : Perempuan

    : Laki-laki

X : Meninggal


F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

  • Persepsi pasien tentang penyakitnya 

Pasien mengatakan penyakitnya sangat mengganggu dan membuatnya cemas karena dia tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa

  • Support system

keluarga dan lingkungan keluarga sangat mendukung klien menjalani pengobatan untuk penyakit Nya serta keluarga mendukung klien dalam menjalani pengobatan

  • Komunikasi

klien dan keluarga selalu menjaga komunikasi satu sama lain guna menjalin kerukunan


G. ASPEK PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

  • Support system

Keluarga dan lingkungan selalu mendukung kegiatan spiritual klien dan membantu kalian dalam melaksanakan ibadah selama dirawat di RS

  • Komunikasi

klien dan keluarga selalu menjaga komunikasi satu sama lain guna menjalin kerukunan



H. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

  1. Kebutuhan oksigen

Sebelum dan sesudah sakit kebutuhan oksigen klien tidak ada gangguan

2. Kebutuhan makan dan minum

  • Freekuensi makan/hari : 3 kali/hari.
  • Nafsu/selera makan : kurang selera makan.
  • Alergi          : Tidak ada riwayat alergi.
  • Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah.
  • Tampak makan memisahkan diri ( pasien gangguan jiwa) : Tidak
  • Waktu pemberian makan : Pagi, siang, malam (teratur).
  • Jumlah dan jenis makan : 1 porsi setiap makan dengan jenis makanan yaitu nasi, sayur, buah-buahan.
  • Waktu pemberian cairan/minum : Klien mengatakan minum pada saat setelah makan dan ketika haus. Klien minum sekitar 1,5-2 L/hari.
  • Masalah makan dan minum (kesulitan menelan) : Klien tidak ada masalah kesulitan dalam menelan.

3. Kebutuhan eliminasi

BAB

  • Pola BAB : 1 kali/hari.
  • Karakter feses : Kuning.

BAK

  • Pola BAK : Klien tepasang selang kateter.
  • Karakter urine : Kuning 
  • Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri.
  • Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit

4. Kebutuhan tidur istirahat

  • Sebelum sakit klien tidak mengalami gangguan tidur
  • Sesudah sakit klien mengatakan sulit tidur karena merasakan nyeri bagian kaki kanan atas
5. Kebutuhan aktivitas pergerakan
  • Sebelum sakit kalian tidak mengalami gangguan aktivitas
  • Sesudah sakit klien mengalami susah bergerak/

6. Kebutuhan personal hygiene

  • Sebelum sakit klien dapat melakukan personal higiene sendiri seperti mandi berpakaian mencuci rambut dan lain sebagainya
  • sesudah sakit kliendibantu keluarga untuk melakukan personal higiene seperti mandi berpakaian mencuci rambut dan lain sebagainya

7. Kebutuhan rasa nyaman (nyeri)

  • Sebelum sakit kalian tidak mengalami gangguan rasa nyaman atau nyeri
  • Sesudah sakit karena mengalami gangguan rasa nyaman karena merasakan nyeri di bagian kaki kanan atas

8. Kebutuhan rasa aman dan privasi

  • Sebelum sakit kebutuhan rasa aman dan privasi klien terpenuhi
  • Sesudah sakit selama di rumah sakit klien merasa rasa aman dan privasinya kurang terpenuhi

9. Kebutuhan seksualitas

  • Sebelum sakit kebutuhan seksualitas klien terpenuhi
  • Sesudah sakit kebutuhan seksualitas klien tidak terpenuhi karena sakit

I. PEMERIKSAAN FISIK

  1. Pemeriksaan umum

  • Kesadaran : Sadar
  • Kesadaran umum : Kompasmetis
  • Tanda vital :

 - Pulse                 : 90 x/menit

 - respirasi              : 22 x/menit

- temperature : 36,5 derajat Celcius

- TD : 150/90 mmHg

  • Berat Badan : 69 kg
  • Tinggi Badan  : 170 cm


J. PEMERIKSAAN FISIK PER SYSTEM

  1. Kepala dan rambut

  • Bentuk : Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan. 
  • Ubun-ubun : Tidak ada lesi
  • Kulit kepala : Bersih
  • Keadaan Rambut  : Bersih
  • Keluhan Pd kepala : Tidak Ada
  • Penyebaran rambut : Rata 
  • Bau : Tidak bau 
  • Warna rambut : Hitam

2. Wajah 
  • Bentuk wajah : Oval
  • Keluhan pada muka : Tidak Ada
  • Ekspresi Wajah : meringis (menahan nyeri)


3. Mata 

  • Bentuk : Kedua bola mata simetris 
  • Konjungtiva : Tidak ada anemis
  • Sklera : Tidak ada anemia 
  • Sclera : berwarna putih. 
  • Pupil : Isokor 
  • Cornea dan iris : Normal


4. Hidung 

  • Septum : Tidak ada
  • Mukosa : Lembab
  • Kebersihan : Bersih 
  • Pengeluaran : Tidak ada
  • Penciuman : Normal
  • Cuping Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung/normal.


5. Telinga 

  • Bentuk : Simetris
  • Keadaan telinga : Bersih
  • Pengeluaran : Tidak Ada
  • Ketajaman pendengaran : Normal


6. Mulut dan tenggorokan

  • bentuk bibir : normal
  • mukosa : lembab
  • gusi : merah muda
  • lidah : bersih
  • gigi : bersih
  • tonsil : tidak ada pembesaran
  • rongga pharing : normal
  • batuk : tidak


7. Leher

  • bentuk : simetris
  • pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
  • kaku kuduk : tidak ada
  • tekanan vena jugularis : tidak ada nyeri tekan


8. Thorax

  • bentuk dada : simetris
  • payudara : normal
  • suara nafas : normal
  • keluhan dada : nyeri dada
  • bunyi jantung : normal


9. Abdomen

  • bentuk : normal
  • turgor : elastis
  • pembesaran limfe : tidak ada
  • benjolan : tidak ada
  • nyeri tekan : Tidak ada 
  • nyeri lepas : Tidak ada ada 
  • suara bising usus : 16 x/menit


10. Bagian tulang belakang

  • bentuk tulang belakang : normal
  • iguinal tulang belakang : normal
  • perkusi ginjal : normal


11. Iguinal,genetalia dan anus

  • massa : tidak ada
  • nyeri tekan : tidak ada
  • pemasangan kateter : tidak ada
  • keluhan genetalia : tidak ada
  • atresia ani : tidak ada


12. Ekstermitas (atas,bawah,kanan,kiri)

  • edema : ada (+)
  • sianosis : ada (+)
  • tremor : tidak
  • CRT : lebih dari 3 detik
  • clubbing finger : ada (+)
  • uji kekuatan otot : lemah
  • nyeri pergerakan : ada (+)
  • reflek : lemah
  • penggunaan otot : lemah
  • Pemeriksaan ekstremitas atas : Tangan terpasang infus dengan cairan ringer laktat (RL) 20 tetes/menit. 
  • Pemeriksaan ekstremitas bawah : Nyeri pada kaki kanan bagian atas


K. PEMERIKSAAN PENUNJANG

  1. Laboratorium
  2. Rontgen foto
  3. Pemeriksaan diagnostic lainnya


L. RESUME

Klien masuk Es pada tanggal 18 September 2021, dengan keluhan nyeri pada bagian kaki kanan atas dengan diagnose fraktur. Setelah beberapa hari dirawat keadaan klien sudah mulai membaik tetapi masih sulit untuk beraktivitas seperti biasa dan harus menggunakan alat bantu tongkat/kruk.

M. DATA FOKUS

Data subjektif :

  • Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kanan atas
  • Klien mengatakan kaki kanan tidak bisa digerakan
  • Klien mengatakan sulit tidur karena merasakan nyeri 
  • Mengeluh sulit mengerakan kaki kanan/ekstermitas bawah

Data Objektif :

  • Klien tampak gelisah
  • Klien tampak meringis
  • Tekanan darah meningkat
  • Gerakan terbatas
  • TD : 150/90 mmHg



N. ANALISA DATA

O. RENCANA KEPERAWATAN



Komentar

Posting Komentar

Terimakasih... komentar anda memotivasi kami untuk lebih baik

Postingan populer dari blog ini

Perawatan Ibu Post Partum managemen laktasi

-
Gambar
 Perawatan Ibu Post Partum managemen laktasi SATUAN ACARA PENYULUHAN Sub Topik : Manajemen laktasi  Sasaran         : Pasien rawat inap post partum di ruang mawar RSM  Metode   : Ceramah dan Tanya jawab  Hari/Tanggal: Senin/ 29 Maret 2021 Waktu : 30 menit  Tempat   : Ruang Mawar RSM A. TUJUAN  1. Tujuan Umum  Setelah diberikan pendidikan kesehatan selama ± 30 menit pasien dapat mengerti dan memahami tentang manajemen laktasi  2. Tujuan Khusus  Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan peserta dapat mengetahui dan memahami tentang manajemen laktasi pada ibu post partum yang meliputi :  1. Pengertian manajemen laktasi  2. Manfaat memberi ASI  3. Fisiologis menyusui  4. Teknik menyusui yang benar B. METODE  1. Cermah  2. Diskusi / Tanya jawab  C. MEDIA  1. Lembar balik  2. Leaflet   D. MATERI  Terlampir E. KEGIATAN PENYULUH F. PENGORGANISAS...
Baca selengkapnya

PELAYANAN ROHANI PADA PASIEN

-
Gambar
PELAYANAN ROHANI PADA PASIEN BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Penyelenggaraan pelayanan kesehatan rumah sakit di Indonesia menghadapi tantangan yang semakin komplek. Peningkatan mutu rumah sakit harus ditingkatkan sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan tuntutan masyarakat, disertai peningkatan efisiensi dan produktivitas di bidang manajemen, sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit, standar profesi, dan standar operasional prosedur (Ditjen Bina Pelayanan Medik, 2010). Hospitality lebih mengedepankan proses dan interaksi individu dari sudut pengalaman pasien, misalnya kualitas pelayanan di mata pasien. Hospitality bertujuan meningkatkan penerimaan pasien terhadap pelayanan rumah sakit, meningkatkan kualitas psikologi dan emosional dari pasien. Rumah sakit dituntut harus sebisa mungkin membuat para pasien merasa lebih nyaman. Frekuensi interaksi personal yang tinggi maka jarak sosial dengan pasien akan turun dan pada akhirnya akan meningkatkan hubungan antara tua...
Baca selengkapnya

APLIKASI ETIKA dan KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN PROFESI LAIN

-
Gambar
APLIKASI ETIKA dan KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN PROFESI LAIN BAB 1 PENDAHULUAN A.   LATAR BELAKANG Rumah Sakit yang bermutu adalahrumah sakit yang memberikan pelayananmelalui penyelenggaraan pelayanan secaraparipurna pada unit unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan danruang perawatan khusus. Kolaborasi interprofesi adalahkerja sama antar profesi kesehatan darilatar belakang profesi yang berbedadengan pasien dan keluarga pasien untukmemberikan kualitas pelayanan yangterbaik (WHO, 2010). Upayameminimalisir terjadinya kesalahan medisatau yang terkait dengan aspekkeselamatan pasien, maka manajemenrumah sakit perlu menciptakan sistemkeselamatan pasi...
Baca selengkapnya